Wybrane problemy związane z interwencjami inwazyjnymi u tzw. pacjentów kardiologicznych.

Choroby układu krążenia stanowią wciąż podstawową przyczynę śmierci tzn. 45% wszystkich zgonów. Nowotwory złośliwe są przyczyną śmierci 35% chorych. Wśród przyczyn zgonu z powodu chorób układu krążenia na pierwszym miejscu znajduje się ciągle zawał mięśnia sercowego, a na drugim zaś miejscu plasuje się udar mózgu.

W ostatnim dwudziestoleciu średnia długość życia ludzkiego wzrosła o około 10 lat. Dłużej żyjące społeczeństwo narażone jest więc na liczne problemy zdrowotne wymagające m. In. interwencji medycznych, a wśród nich również tzw. interwencji inwazyjnych jak zabiegi chirurgiczne, onkologiczne połączone z radioterapią lub/i chemioterapią, czy wreszcie sama diagnostyka inwazyjna np. biopsje czy nakłucia.

Szczególne ryzyko powikłań w czasie ww. interwencji dotyczy tzw. pacjentów kardiologicznych. Są to pacjenci z chorobą wieńcową lub po zawałach serca leczonych PCI (przezskórna interwencja wieńcowa), z inplantacją stentów (DES lub BMS), po CABG (by-passy), ze sztucznymi zastawkami serca oraz z wszelkiego tpu rozrusznikami serca (AAI, VVI, DDD, CRT, CRT-D, ICD).

Ogromną grupę pacjentów kardiologicznych stanowią także chorzy z nadciśnieniem tętniczym oraz wszelkiego typu arytmiami serca. Wśród arytmii serca szczególne miejsce zajmuje migotanie – trzepotanie przedsionków. Ryzyko tej arytmii rośnie wraz z wiekiem pacjenta. Należy także pamiętać, że większość pacjentów kardiologicznych do końca  życia musi przyjmować leki przeciwkrzepliwe lub/i przeciwpłytkowe. Leki te zabezpieczają chorego przed powikłaniami zatorowo – zakrzepowymi (zator płuc, udar niedokrwienny mózgu) ale z drugiej strony zwiększają ryzyko krwawień, a w szczególnie w czasie wykonywania różnego typu zabiegów i procedur inwazyjnych.

Najczęściej stosowanymi lekami przeciwpłytkowymi są tzw. ASA, czy Aspiryn, Acard, Polocard oraz tzw. klopidogrele czyli Plavix, Zyllt, Areplex. Leki te muszą przyjmować do końca życia pacjenci po PCI ze stentami (BMS, DES).

Inna grupę stanowią chorzy którzy muszą przyjmować tzw. leki przeciwskrzepowe takie jak anty-witaminy K, czy Warfin, Sintrom lub Acenocumarol. Od kilku lat dostępne są także tzw. nowe doustne antykoagulany (NOAC) a wśród nich dabigatran (Pradaxa) oraz rivaroxaban (Xerelto). Ze względu na duże bezpieczeństwo oraz brak potrzeby stałej kontroli krzepliwości krwi (INR) leki NOAC są szczególnie zalecane pacjentom z migotaniem przedsionków, gdyż tych chorych lawinowo  roku na rok przybywa (starzejące się społeczeństwo).

Dużą grupę pacjentów stanowią także chorzy, którzy muszą przyjmować jednocześnie obie grupy leków tzn. leki przeciwpłytkowe wraz z lekiem przeciwkrzepliwym. Stanowią oni grupę chorych szczególnie dużego ryzyka krwawień samoistnych, po urazach oraz w czasie zabiegów i interwencji chirurgicznych. Do tych chorych zaliczamy przede wszystkim pacjentów z migotaniem przedsionków oraz implantacji sztucznych zastawek serca u których dodatkowo wystąpił zawał serca leczony PCI z implantacją stentu DES lub/i BMS.

Coraz większym problemem stają się także chorzy z niewydolnością krążenia. jest to wynikiem dłużej żyjącego społeczeństwa a to dzięki medycynie naprawczej oraz zmianie stylu życia na tzw. zdrowszy. Pacjenci z niewydolnością krążenia to osoby u których serce jako pompa nie jest w stanie zabezpieczyć odpowiedniego przepływu krwi przez ważne dla życia narządy jak mózg, serce, płuca, wątroba i nerki. W konsekwencji dochodzi do uszkodzenia i niewydolności również wymienionych organów.

Podstawowym parametrem mówiącym o wydolności  serca jest tzw. frakcja wyrzutowa lewej komory serca (LVEF) która powinna być wyższa o 60%. LVEF oceniamy na podstawie badania echokardiograficznego (ECHO). Spadek frakcji wyrzutowej serca poniżej 50% powoduje wzrost ryzyka każdej procedury inwazyjnej. Spadek EF poniżej 35% stanowi zaś wzrost ryzyka nagłej śmieci sercowej, a więc nawet bez żadnej interwencji inwazyjnej. Dlatego takiego chorego staramy się zabezpieczyć przed nagłą śmiercią sercową z powodu migotania komór poprzez wszczepienie automatycznego defibrylatora serca (ICD lub CRT-D).

Każdy pacjent kardiologiczny przed interwencją chirurgiczną, onkologiczną, chemioterapią, radioterapią, przed procedurami diagnostycznymi jak biopsje, nakłucia, powinien zostać skonsultowany przez kardiologa w celu oceny ryzyka zabiegu i znieczulenia. W tym celu poza badaniem lekarskim niezbędne jest wykonanie podstawowych badań dodatkowych, takich jak badanie EKG, ECHO, RTG klatki piersiowej oraz badań laboratoryjnych jak, morfologia, glukoza, kreatynina, Aspat, Alat, parametry krzepnięcia, D-Dimery, BNP oraz troponiny.

Ze szczególnym naciskiem należy także podkreślić konieczność współpracy pacjenta, chirurga, anestezjologa oraz kardiologa, aby zminimalizować ryzyko znieczulenia i zabiegu u tzw. pacjenta kardiologicznego, żeby nie spełniło się słynne powiedzenie:

… zabieg się udał, ale pacjent zmarł…, bo serce jemu nie wytrzymało!…

dr n. med. Leszczek Mierzejewski

Specjalista Kardiolog